Анестезия севофлураном у детей

  Севофлуран в клинической практике  Опыт работы с севофлураном позволяет конс¬татировать, что отсутствие у него раздражающе¬го действия на дыхательные пути при индукции анестезии обусловливает возможность проведе¬ния наркоза в ряде случаев без премедикации. Мы полагаем, что показанием для назначения в премедикацию холинолитических препара¬тов являются манипуляции на гортани и трахее. При выраженном беспокойстве целесообраз¬но использовать препараты бензодиазепино-вого ряда, преимущественно мидазолам, в дозе 0,25-0,3 мг/кг внутримышечно, либо интрана-зально в дозе 0,5-0,75 мг/кг.  Технологии применения севофлурана в клинической практике  Крайне низкая растворимость севофлурана в крови, комфортное засыпание с отсутствием раздражения верхних дыхательных путей, мень¬шая депрессия дыхания на ранних этапах анесте¬зии позволяют использовать для индукции сево¬флураном две методики: 1 - пошаговую индукцию; 2 - «болюсную» индукцию.  Пошаговая индукция  Принцип проведения пошаговой индукции анестезии севофлураном аналогичен такой же методике с применением фторотана (галотана). Предварительно в дыхательный контур наркоз¬ного аппарата подается 100% кислород в объеме 2-8 л/мин в зависимости от возраста ребенка, который дышит им в течение первых 2-3 минут после наложения ему на лицо наркозной маски. Затем в состав газовой смеси добавляется при необходимости N2O в соотношении с кислоро¬дом 1:1 или 2:1. Данной смесью ребенок дышит в течение 1-2 минут, после чего с помощью испарителя в газовую смесь подается севофлу¬ран в объемной концентрации 0,5. В дальней¬шем концентрация его повышается на 0,5 об% после каждых 2-3 вдохов ребенка и доводится до 4об%. Через 2,5-3 минуты от начала ингаля¬ции может отмечаться быстро проходящая ста¬дия возбуждения, продолжительностью не более 20-30 секунд, проявляющаяся в небольших дви¬жениях конечностей и повышении мышечного тонуса. Продолжительность индукции наркоза при применении данной методики до наступления стадии наркоза ПН составляет от 5 до 7 минут.  «Болюсная» индукция  Метод «болюсной» индукции или быстрой ингаляционной индукции по жизненной емкос¬ти легких (БИИЖЕЛ) заключается в следую¬щем. Дыхательный контур наркозного аппарата предварительно заполняется смесью кислоро¬да и севофлурана с концентрацией анестети¬ка на вдохе 8об% до получения аналогичного показателя на экране газового анализатора. Для этого предварительно в контур подается кис¬лород в объеме 2-8 л/мин в зависимости от возраста ребенка и одномоментно включается испаритель с показателем подачи анестетика в концентрации 8об%. Дыхательный контур нар¬козного аппарата продувается данной газонар¬котической смесью с заполнением и опорож¬нением трижды дыхательного мешка аппарата. Это позволяет обеспечить в контуре наркозного аппарата требуемую «болюсную» концентрацию анестетика при первом же вдохе больного. Если пациент - контактный ребенок старшего возрас¬та, то при наложении маски его просят сделать глубокий вдох, задержав дыхание на 2-3 секун¬ды, затем глубокий выдох, так 3-4 раза. Обычно к 3-му - 5-му вдоху (примерно 15-20 секунд от начала аппаратно-масочного наркоза) сознание утрачивается. Преходящая стадия возбуждения возникает через 1,5-2 минуты от начала ингаля¬ции газонаркотической смеси и продолжается не более 20-30 секунд. Далее снижается концен¬трация севофлурана на испарителе до 3-6 об%, достигая целевой концентрации в выдыхаемой смеси 2,6 об% (равной 1,3 МАК), и поддерживает¬ся на этом уровне до наступления поверхностно¬го уровня хирургической стадии наркоза.  Поверхностный уровень хирургической стадии наркоза (III1) наступает при применении данной методики к 3-5-й минуте и считается достигну¬тым по совокупности следующих критериев:  исчезновение ресничного, роговичного и глотательного рефлекса,  центральное расположение глазных яблок, узкие зрачки со слабой фотореакцией, ровное дыхание,  снижение мышечного тонуса,  отсутствие реакции на болевой раздражитель (установка в/в катетера),  снижение биспектрального индекса (BIS) до 40,  снижение слуховых вызванных потенциалов (АЕР) до 30.   Важным показателем глубины сна при про¬ведении наркоза является индекс биспектраль¬ного анализа электроэнцефалограммы, который успешно позволяет определять у детей система BIS ХР, состоящая из монитора А-2000 ХР и спе¬циальных сенсоров для детей. Данная система высокоустойчива к появлению артефактов из-за воздействия различной аппаратуры в опера¬ционной, определяет и отфильтровывает поме¬хи, появляющиеся из-за мышечной активности и внешних источников, высокочувствительна и устойчива в работе при использовании высоко¬активных анестетиков (рис. 4).     Во всех случаях применения данного монитора удавалось достоверно в режиме реального време¬ни констатировать различную степень глубины сна ребенка по мере его засыпания под воздейст¬вием газонаркотической смеси с севофлураном. Не было ни одного случая, когда показания при¬бора не соответствовали бы клиническим симп¬томам адекватности уровня анестезии.  Следует заметить, что данная методика оцен¬ки глубины сна позволяет не только судить об уровне выключения сознания в период индукции наркоза, но и высокоэффективна в период под¬держания наркоза, позволяя практически уст¬ранить риск преждевременного выхода из него, уменьшить расход анестетика, а также сокра¬тить время выхода из наркоза. Несомненно, что объективно контролируемый уровень седации дает возможность предотвратить передозировку используемых препаратов, и тем самым предуп¬редить или снизить возможный риск связанных с этим осложнений.  Кроме глубины сна с помощью прибора А-2000 с сенсорами для детей были получены объектив¬ные данные о скорости наступления сна, что под¬тверждалось кривой оцениваемого показателя.   Рис. 5. Динамика изме¬нения показате¬лей BIS и АЕР во время «болюс-ной» индукции севофлураном. По оси орди¬нат - уровень бодрствования (сна) в условных единицах, по оси абсцисс - время в минутах  На рис. 5 представлена динамика изменений показателей биспектрального индекса (BIS) и слуховых вызванных потенциалов (АЕР) во время «болюсной» индукции севофлураном.  Примечательно, что уже к концу 1-й минуты после ингаляции севофлураном сознание у детей выключалось и соответствовало 45% от исходной величины, что указывало на достаточную степень седации и глубину сна.  Различия в динамике наступления адекватного уровня седации при использовании рекомендуе¬мых методик индукции анестезии севофлураном представлены в таблице 6   Таблица 6. Среднее время в минутах на различных стадиях индукции анестезии севофлураном у детей (М±m, п= 25).  * - достоверное отличие от аналогичного этапа при «болюсной» индукции, р<0,05.  Методики пошаговой и «болюсной» индукции анестезии севофлураном имеют принципиаль¬ные отличия только в период введения пациента в наркоз. В дальнейшем на этапе поддержания анестезии никаких отличий нет и для обеспе¬чения адекватности течения наркоза необходи¬мо, чтобы концентрация севофлурана на выдохе соответствовала необходимой величине мини¬мальной альвеолярной концентрации (МАК) (табл. 7).   Таблица 7. Концентрации севофлурана на выдохе в об.%, соответствующие величинам 1 МАК и 1,3 МАК в кон¬туре с высоким газотоком  Достаточно большой опыт использования нами севофлурана в различных областях хирургии, диагностических и лечебных вмешательствах (а это более 1500 анестезиологических пособий у детей в возрасте от 3 месяцев до 18 лет) свиде¬тельствует о наличии некоторых особенностей применения данного препарата.

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235,

Другие статьи